阿部技術士・労働安全コンサルタント事務所は、ものづくりの現場における労働安全の構築と品質の作り込みをサポートします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

41-5）追跡（事故・品質トラブル・企業不正：　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

41-4）追跡（事故・品質トラブル・企業不正：　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

41-3）追跡（事故・品質トラブル・企業不正：　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

41-2）追跡（事故・品質トラブル・企業不正：　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

41-1）追跡（中華航空機墜落事故）

・2024年4月26日、中華航空機が墜落・炎上し、264人が犠牲になった事故から30年、事故現場となった名古屋空港近くで、犠牲者を追悼する慰霊式が行われた。
・運輸安全委員会が作成した事故報告書(96-5)は、本文105頁、付図や別添などを含めると337頁からなり、「４原因」
の中で、次のように記載されている。
　　同機は、副操縦士の手動操縦により名古屋空港滑走路34へILS(Instrument Landing System)進入中、副操縦士が
　誤ってゴー・レバーを作動させたため、FD（Flight Director）がゴー・アラウンド・モードにになるとともに推力が
　増加し、正規の降下経路から上方に変位した。
　　その後、ゴー・アラウンド・モードが解除されないまま、AP（Auto Pirot）がエンゲージされ、その状態で機長の指
　示の下で副操縦士が操縦輪を押し続けた。このため、THS（水平安定板）が機首上げ方向一杯まで作動し、異常なアウ
　ト・オブ・トリム状態となり、当該状況を認識することなく更に進入を継続し、迎角が増大してアルファ・フロア機能
　が作動し同機のピッチ角が増大した。この時点で、操縦を交替した機長が着陸困難と判断してゴー・アラウンドを試み
　たと考えられ、同機は高ピッチ角の姿勢で急上昇し、機長及び副操縦士による回復操作が効果的に行えず、失速して墜
　落に至った。（以下、略）
・刑事事件としては、機長、副操縦士、副社長ら4名が書類送検されたが、2000年4月6日、何れも不起訴が確定した。一方、民事事件としては、2008年3月13日までにすべての裁判が終了している。
・ 航空機には、例えば、離陸の際、安全に離陸できるように離陸決心速度があり、航空機は、機長の意図と決心により操縦し、離陸している。航空機の操縦においては、いかなる場合も機長の操縦を優先させるべきであり、航空機の自動化がどのように進んでも、最終的にはコンピュータより、人間を優先すべきと考える。しかし、航空機のニアミス回避のような緊急時の対応についてはどうであろうか。人間を含めた高度な信頼性の実現が不可欠と考える。(2024.4.26)